# 背部痛の「Red Flag」は必ずしも「Red」とは言い切れない
（情報）
背部痛の中には重症病態が含まれるため、Red Flagの有無についてチェックすることを推奨されている。今回は、その「Red Flag」の有用性について評価。2005年〜2016年までにエモリー大学脊椎センターへ背部痛を主訴に初診できた9940名が対象（平均年齢57歳）。初診時にRed Flagを含めた問診が行われている。なお、Red Flagに関係する重症病態として、脊椎骨折、悪性疾患、感染症、馬尾症候群と定義した。
Red Flagとしての質問項目は以下の通り
- 50歳以上
- 70歳以上
- 就寝中に痛みで覚醒
- 夜間の発汗
- 外傷歴
- 最近の尿失禁
- 最近の便失禁
- 発熱・悪寒・発汗
- 悪性腫瘍
- 原因不明の体重減少
- 最近の感染症
その結果、9940名のうち脊椎骨折554名（5.6％）、悪性疾患159名（1.6％）、感染症120名（1.2％）、馬尾症候群36名（0.4％）であった。
上述の診断に対してRed Flagの単一項目で陽性尤度比5以上なのは、悪性腫瘍に対する「悪性腫瘍の既往歴（PLR7.25）」、感染症に対する「最近の感染症（PLR9.31）」の2つのみだった。また重症疾患に対する陰性尤度比は、いずれもNLR0.71〜1.07であった。一方、夜間の痛みはいずれの疾患とも関連性を認めなかった。またRed Flagが全て陰性であっても、重症病態を確実に否定することはできなかった。例えば脊髄腫瘍の64％はRed Flagを有していなかった。
複数の項目を組み合わせた場合では、脊椎骨折に対して「最近の外傷歴あり＋50歳以上（PLR2.54）」「最近の外傷歴あり＋70歳以上（PLR4.35）」、悪性腫瘍に対して「原因不明の体重減少＋悪性腫瘍の既往歴（PLR10.25）」、感染症に対して「発熱、悪寒または発汗＋最近の感染症（PLR13.15）」、馬尾症候群に対して「最近の尿失禁おうよび便失禁（PLR3）」であった。
結論：背部痛に対して、Red Flagを有する場合は重症病態を考慮する必要はある。しかしRed Flagを有しないからといって重症病態を否定することはできない。
Premkumar A et al. Red flags for low back pain are not always really red: A prospective evaluation of the clinical utility of commonly used screening questions for low back pain. J Bone Joint Surg Am 2018 Mar 7; 100:368. (https://doi.org/10.2106/JBJS.17.00134)
（私見）
クリニカルパールとして背部痛のRed Flagは様々な教科書へ記載されています（注1）。しかし具体的な内容については、教科書やガイドライン、文献によって少し違いがあるようです。今回の報告によると、重症病態の診断に対してRed Flagの単一項目で有用性が高いのは、悪性腫瘍に対する「悪性腫瘍の既往歴（PLR7.25）」、感染症に対する「最近の感染症（PLR9.31）」の2つのみでした。また陰性尤度比は、いずれもNLR0.71〜1.07であり、除外方法としてRed Flagを活用するのは注意が必要そうです。
複数の組み合わせでは陽性尤度比が上昇していますが、通常の診療感覚からみて「そりゃ注意必要だよね」という組み合わせなので、診療姿勢への影響は個人的にあまりなさそうです。
そのため「盲目的に鎮痛薬だけで帰してはいけない腰痛症の人」を意識するためのクリニカルパールという位置づけが、妥当な捉え方でしょうか。
ただし今回の研究は後ろ向きカルテレビューであること、総合病院の脊椎センターという疾患頻度に偏りのある診療環境というLimitationがありますので、プライマリ・ケアセッティングでは結果が異なる可能性が十分にあります。また今回の報告では上述の4つの重症病態を対象としており、FACET（注2）における大動脈解離や大動脈瘤破裂は含まれていません。
（注1）腰痛におけるRed Flag
- 発症年齢が20歳未満か55歳以上
- 最近の激しい外傷歴（高所からの転落、交通事故など）
- 進行性の絶え間ない痛み（夜間痛、楽な姿勢なし、動作無関係）
- 胸部痛
- 悪性腫瘍の病歴
- 長期間にわたるステロイド剤の使用歴
- 非合法薬物の静脈注射、免疫抑制剤の使用、HIV陽性
- 全般的な体調不良
- 原因不明の体重減少
- 腰部の強い屈曲制限の持続
- 脊椎叩打痛
- 身体の変形
- 発熱
- 膀胱直腸障害とサドル麻痺
（注2）危ない腰痛の5分類
- Fracture：骨折
- Aorta：大動脈解離・大動脈瘤破裂
- Compression：脊髄圧迫症候群
- Epidural abcess：膿瘍・感染
- Tumor：腫瘍
