救急医?の雑記帳

日々感じたこと,調べたこと,得たこと,目標としていることなどを備忘録目的に不定期にまとめていこうと思います.

# 救急外来での気管挿管(RSI)時にフェンタニルを使用すると血圧低下を生じる傾向がある

# 救急外来での気管挿管(RSI)時にフェンタニルを使用すると血圧低下を生じる傾向がある

(情報)
気管挿管時の喉頭鏡による操作によって血圧上昇などの交感神経亢進を招くことがある。これを回避する目的で前投薬としてオピオイドを用いることがあるが、その有用性は十分に示されていない。フェンタニルは救急外来で用いられることの多いオピオイド前投薬の一つである。今回はフェンタニルの前投薬使用と気管挿管後の血圧低下の関連性について調査した。

日本国内の14の医療機関における2012年2月〜2016年11月まで救急外来で実施された気管挿管の多施設観察研究の二次解析。成人の非外傷、かつ非心停止症例が対象。気管挿管(RSI)の際に生じた収縮期血圧90mmHg以下を「気管挿管後の低血圧」と定義した。

もともと低血圧を認めない1263名が対象。そのうち37%でフェンタニルの前投薬を受けた。「気管挿管後の低血圧」はフェンタニル投与群で多く認めた(投与群17%、非投与群6%、OR 1.73, 95%CI 1.01-2.97, P=0.048)。多変量解析でも(OR 1.87, 95%CI 1.05-3.34, P=0.03)、プロペンシティスコア解析でも(OR 3.17, 95%CI 1.96-5.14, P<0.01)同様の傾向を認めた。ただし臨床経過に大きな違いはみられなかった。

以上より、今回実施した日本国内の救急外来における多施設参加前向き観察研究によると、RSIの際に前投薬としてフェンタニルを用いると、気管挿管後の低血圧を生じる傾向が示された。

私見
「薬理的にはフェンタニルは循環動態に影響を及ぼさないが、実臨床では病態の影響もあり血圧低下を招くことが珍しくない」という経験知がありました。そのことを具体的に示された国内の救急医の臨床研究です。今回のデータだけを踏まえると「RSIでフェンタニルを用いると、5人に一人の割合で血圧低下を生じるかもしれない」という感覚でしょうか。普段の臨床感覚に近いなぁと思います。こういう一つ一つの積み重ねが非常に大切ですね。引き続き、気管挿管時の血圧低下に備えて行きたいと思います。

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# 背部痛の「Red Flag」は必ずしも「Red」とは言い切れない

# 背部痛の「Red Flag」は必ずしも「Red」とは言い切れない

(情報)
背部痛の中には重症病態が含まれるため、Red Flagの有無についてチェックすることを推奨されている。今回は、その「Red Flag」の有用性について評価。2005年〜2016年までにエモリー大学脊椎センターへ背部痛を主訴に初診できた9940名が対象(平均年齢57歳)。初診時にRed Flagを含めた問診が行われている。なお、Red Flagに関係する重症病態として、脊椎骨折、悪性疾患、感染症、馬尾症候群と定義した。

Red Flagとしての質問項目は以下の通り
- 50歳以上
- 70歳以上
- 就寝中に痛みで覚醒
- 夜間の発汗
- 外傷歴
- 最近の尿失禁
- 最近の便失禁
- 発熱・悪寒・発汗
- 悪性腫瘍
- 原因不明の体重減少
- 最近の感染症

その結果、9940名のうち脊椎骨折554名(5.6%)、悪性疾患159名(1.6%)、感染症120名(1.2%)、馬尾症候群36名(0.4%)であった。

上述の診断に対してRed Flagの単一項目で陽性尤度比5以上なのは、悪性腫瘍に対する「悪性腫瘍の既往歴(PLR7.25)」、感染症に対する「最近の感染症(PLR9.31)」の2つのみだった。また重症疾患に対する陰性尤度比は、いずれもNLR0.71〜1.07であった。一方、夜間の痛みはいずれの疾患とも関連性を認めなかった。またRed Flagが全て陰性であっても、重症病態を確実に否定することはできなかった。例えば脊髄腫瘍の64%はRed Flagを有していなかった。

複数の項目を組み合わせた場合では、脊椎骨折に対して「最近の外傷歴あり+50歳以上(PLR2.54)」「最近の外傷歴あり+70歳以上(PLR4.35)」、悪性腫瘍に対して「原因不明の体重減少+悪性腫瘍の既往歴(PLR10.25)」、感染症に対して「発熱、悪寒または発汗+最近の感染症(PLR13.15)」、馬尾症候群に対して「最近の尿失禁おうよび便失禁(PLR3)」であった。

結論:背部痛に対して、Red Flagを有する場合は重症病態を考慮する必要はある。しかしRed Flagを有しないからといって重症病態を否定することはできない。

Premkumar A et al. Red flags for low back pain are not always really red: A prospective evaluation of the clinical utility of commonly used screening questions for low back pain. J Bone Joint Surg Am 2018 Mar 7; 100:368. (https://doi.org/10.2106/JBJS.17.00134)

私見
クリニカルパールとして背部痛のRed Flagは様々な教科書へ記載されています(注1)。しかし具体的な内容については、教科書やガイドライン、文献によって少し違いがあるようです。今回の報告によると、重症病態の診断に対してRed Flagの単一項目で有用性が高いのは、悪性腫瘍に対する「悪性腫瘍の既往歴(PLR7.25)」、感染症に対する「最近の感染症(PLR9.31)」の2つのみでした。また陰性尤度比は、いずれもNLR0.71〜1.07であり、除外方法としてRed Flagを活用するのは注意が必要そうです。

複数の組み合わせでは陽性尤度比が上昇していますが、通常の診療感覚からみて「そりゃ注意必要だよね」という組み合わせなので、診療姿勢への影響は個人的にあまりなさそうです。

そのため「盲目的に鎮痛薬だけで帰してはいけない腰痛症の人」を意識するためのクリニカルパールという位置づけが、妥当な捉え方でしょうか。

ただし今回の研究は後ろ向きカルテレビューであること、総合病院の脊椎センターという疾患頻度に偏りのある診療環境というLimitationがありますので、プライマリ・ケアセッティングでは結果が異なる可能性が十分にあります。また今回の報告では上述の4つの重症病態を対象としており、FACET(注2)における大動脈解離や大動脈瘤破裂は含まれていません。

(注1)腰痛におけるRed Flag
- 発症年齢が20歳未満か55歳以上
- 最近の激しい外傷歴(高所からの転落、交通事故など)
- 進行性の絶え間ない痛み(夜間痛、楽な姿勢なし、動作無関係)
- 胸部痛
- 悪性腫瘍の病歴
- 長期間にわたるステロイド剤の使用歴
- 非合法薬物の静脈注射、免疫抑制剤の使用、HIV陽性
- 全般的な体調不良
- 原因不明の体重減少
- 腰部の強い屈曲制限の持続
- 脊椎叩打痛
- 身体の変形
- 発熱
- 膀胱直腸障害とサドル麻痺

(注2)危ない腰痛の5分類
- Fracture:骨折
- Aorta:大動脈解離・大動脈瘤破裂
- Compression:脊髄圧迫症候群
- Epidural abcess:膿瘍・感染
- Tumor:腫瘍

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# 抗てんかん薬の服用有無に関わらず、てんかんでは交通事故の発症頻度が同程度のよう

# 抗てんかん薬の服用有無に関わらず、てんかんでは交通事故の発症頻度が同程度のよう
 
(情報)
 麻痺や知的障害を伴わない18歳以上の、てんかん患者29,220名について、2006年〜2013年まで、緊急治療例や死亡症例など重篤な交通事故の遭遇頻度について調査。てんかん既往がない267,637名との比較、抗てんかん薬の服用有無での比較を行った。
 
 てんかん既往がない人と比較して、てんかん患者では重篤な交通事故の遭遇頻度は上昇していた(HR 1.37, 95%CI 1.29-1.46)。交通手段別にみると、歩行中の事故(HR 2.24, 95% CI 1.69-2.97)、自転車事故(HR 1.68, 95%CI 1.49-1.89)、車両事故(HR 1.31,95%CI 1.19-1.44)であった。なお、てんかん患者を対象に、抗てんかん薬の服用有無で重篤な交通事故の遭遇頻度を調べたところ、有意差はみられなかった。
 
 したがって、てんかん既往がない人と比較して、てんかん患者では重篤な交通事故の遭遇頻度は多い。ただし、抗てんかん薬による治療の有無は、交通事故の遭遇頻度と関連がない。
 
私見
 移動中(歩行、二輪車、自動車)に、てんかん発作を生じることで事故へ遭遇するリスクがありますが、今回の報告をもとにすると「抗てんかん薬で治療しているから大丈夫」とはいえないことを具体的な数字も含めて、改めて認識しました。国内では自動車免許に関して、てんかんと診断された場合は一定の条件が決められていますが(

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/105/8/105_1400/_pdf

)、歩行や自転車については規定がありません。そのため救急部門や一般内科外来でお会いするてんかん患者さんと、交通手段の話題になったときは今回の知見も意識しながらお話したいと思います。
 

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電気的除細動の適応外な院外心停止では、エピネフリン投与までの所要時間が1分単位で生命予後に影響しているかもしれない

電気的除細動の適応外な院外心停止では、エピネフリン投与までの所要時間が1分単位で生命予後に影響しているかもしれない

(情報)
 心停止に対するエピネフリンの有用性の有無については、未だに様々な報告が出されております。しかし、現在の診療内容を大きく変更させるものはありません。The Resuscitation Outcomes Consortium research networkに参加している米国とカナダの医療機関およびEMSにおいて、2011年から2015年までの診療データをもとに調査。約32,000名の電気的除細動の適応外の院外心停止を対象に、EMS到着から初回エピネフリン投与までの時間と生存退院の関係を分析。その結果、初回投与までに1分遅れると、生存退院のオッズ比が4%低下。初回投与10分以上の群は、10分未満の群と比較して生存退院のオッズ比が18%低いことが示された。

Hansen M et al. Time to epinephrine administration and survival from non-shockable out-of-hospital cardiac arrest among children and adults. Circulation 2018 Mar 6; [e-pub]. (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033067)

私見
 結果をそのまま実臨床へ反映させるわけにはいきませんが、エピネフリンの早期投与の重要性が今回は示されました。日常診療へ照らし合わせて考えると、オンライン・メディカルコントロールの在り方、現場での救急救命士による静脈路確保とエピネフリン投与までの作業手順の在り方について、改めて考える必要があるなぁと思いました。現場での細かい手順や判断は、救急救命士それぞれで微妙に違いがありますよね。

 

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重症患者では生理食塩水よりもリンゲル液のほうが適切かもしれない

重症患者では生理食塩水よりもリンゲル液のほうが適切かもしれない

(情報)
細胞外液として生理食塩水やリンゲル液などがありますが、その使い分けについて根拠となる知見は十分に蓄積しておらず、組織文化に基づいて使われていることが多い。Vanderbilt Universityで重症患者を対象に、生理食塩水とリンゲル液の比較試験を実施。ICUへ入室した15,802名が対象。7942名がリンゲル液、7860名が生理食塩水を用いた。その結果、リンゲル液群では1139名(14.3%)で腎機能障害を認めており、生理食塩水群での1211名(15.4%)よりも少ない(OR 0.91,95%CI 0.84-0.99,P=0.04)。30日以内死亡率はリンゲル液群で10.3%、生理食塩水群で11.1%(P=0.06)。血液浄化療法を行ったのはリンゲル液群で2.5%、生理食塩水群で2.9%(P=0.08%)であった。この傾向は、敗血症で大量輸液が行われたケースで顕著であった。

Semler MW et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med 2018 Mar 1; 378:829. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1711584)

私見
 当院では以前、CPA対応の際に冷却した生理食塩水を用いていましたが、リンゲル液と有害事象の点で比較検討した際に腎機能への影響を懸念して、リンゲル液へ変更しました。そのため現在、ERではリンゲル液を原則使用しています。今回、単施設での研究であることや、有意差はあるものの、その差は必ずしも大きくはなさそうです。とはいえ「リンゲル液のほうが良さそうだ(少なくとも生理食塩水より悪いということは、なさそうだ)」ということが示されており、現在の診療内容のままで良さそうで一安心です(笑)ちなみにリンゲル液と一口でいっても、乳酸リンゲル液の他に、酢酸リンゲル液、重炭酸リンゲル液など何種類かありますが、皆さまの施設ではどのように扱っていますか?

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# 抗凝固薬の服用有無に関わらず、遅発性の頭蓋内出血の頻度は少なそう

# 抗凝固薬の服用有無に関わらず、遅発性の頭蓋内出血の頻度は少なそう
 
(情報)
鈍的頭部外傷による遅発性の頭蓋内出血の発症頻度について、抗凝固薬を服用中の高齢者では十分に知見が蓄積されていない。そこで2015年8月1日〜2016年9月30日まで、55歳以上の鈍的頭部外傷で救急病院へ搬送された患者を対象とした前向き観察研究を実施。北カリフォルニアの11施設が参加。初回CTで頭蓋内出血を認めた症例、初診時にCT未施行例、電話フォローの同意を得られなかった例などを除外。14日以内の遅発性の頭蓋内出血の有無について調査した。859名が対象(中間値75歳、64〜85歳)。343名(39.9%)が抗凝固薬または抗血小板薬を服用していた。そのうち75名はワーファリン服用者であった。859名のうち3名(0.3%)で遅発性の頭蓋内出血を認めた。3名のうち1名はワーファリン服用者であった(ワーファリン服用者75名の1.3%)。残りの2名は抗凝固薬および抗血小板薬を服用していなかった(未服用者516名の0.4%)。ただし39名(全体の4.5%)は14日間のフォローアップが出来なかった。以上より、高齢者の鈍的頭部外傷による遅発性の頭蓋内出血の頻度は、抗凝固薬および抗血小板薬の服用有無に関わらず低いことが示唆された。したがって、このような症例ではルーチンでの経過観察や頭部CTフォローは不要と思われる。
 
Incidence of Delayed Intracranial Hemorrhage in Older Patients After Blunt Head Trauma
James A. Chenoweth, MD, MAS1; Samuel D. Gaona, BS1; Mark Faul, PhD, MA2; et al
 
私見
フォローアップ期間が14日間のため、今回の報告を基にCSHなどの慢性期まで考慮したリスクについて論じることは難しいと思われます。しかし抗凝固薬や抗血小板薬の服用有無に関わらず、初回CTで問題ない場合は2週間以内の頭蓋内出血の頻度が低い、という事実は患者さんや家族への説明材料として参考になるなぁと感じました。
 

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# 若年成人のACSは胸部症状があっても見逃されやすい

# 若年成人のACSは胸部症状があっても見逃されやすい
 
(情報)
AMIを発症した若年成人が呈する臨床所見について詳しい報告は少ない。VIRGO試験に参加した米国の医療機関103箇所でAMIのため入院した18歳〜55歳までの女性 2009名と男性 976名を対象に調査。平均年齢47歳、76%が白人種。入院急性期の時点で、臨床所見、自覚症状、受療行動について構造化質問を実施。性差と症状の関係性について分析。
 
結果、女性の87%、男性の89.5%で胸痛を認めている。胸痛以外の症状として、上腹部症状、動悸、疼痛または不快感(顎〜頸部、両肩、腕)については女性の61.9%、男性の54.8%で認めている(P<0.001)。ST上昇を伴うものの胸痛を認めないケースは男性と比較して女性は約1.5倍多い(OR 1.51; 95%CI 1.03-2.22)。半数以上の患者で、自覚症状の原因として心疾患以外が原因と捉えており、特に消化不良や胃酸逆流症状と判断していたケースが多い。また女性では男性と比較してストレスや不安症状として自覚することが多い(女性20.9%、男性11.8%、P<0.001)。その一方で、筋肉痛として自覚する頻度は男性のほうが多い(女性15.4%、男性21.2%、P=0.029)。女性の29.5%、男性の22.1%(P<0.001)が、今回AMIとして入院する前に同様の症状で医療機関受診している。しかし女性の53%が「医療従事者は私の症状について心疾患とは関係ないと考えていたようだ」と報告しており、男性の37%が同様の報告をしている(P<0.001)。
 
Sex Differences in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Patients With Myocardial Infarction
Evidence from the VIRGO Study (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients)
Judith H. Lichtman, Erica C. Leifheit, Basmah Safdar, Haikun Bao, Harlan M. Krumholz, Nancy P. Lorenze, Mitra Daneshvar, John A. Spertus, Gail D’Onofrio
 
Circulation. 2018;137:781-790
Originally published February 19, 2018
 
私見
若年成人のAMIのうち約90%は胸痛症状を認めているものの、10%は胸痛を認めていないことや、約20〜30%は初回受診でACSと診断されていないこと、また初療の40〜50%で心疾患と医療者が捉えていなかった(と患者が捉えている)点が印象的です。そのため若年成人であっても何らかの胸部症状を呈する場合は、「若いからたぶん違うよ〜」と安易に捉えず、いつもどおりACSの可能性も考慮して診療することが大切だなぁと感じました。
 

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